Votre chiropracteur prend uniquement les paiements par chèques ou espèces

* Le statut "MOINS DE 18 ANS" est justifié sur présentation de la carte d'identité

​

Une pièce d’identité de l’enfant et du parent responsable sont nécessaires, ainsi que l’autorisation parentale.

AUTORISATION PARENTALE pour les enfants de 5 à 18 ans, doit être manuscrite et rédigée comme suit:

Je soussigné(e) Monsieur ou Madame (précisez le nom), demeurant (indiquer l’adresse) et agissant en qualité de (père, mère ou tuteur), autorise mon fils ou ma fille (préciser le nom) et demeurant à la même adresse (ou une autre adresse si différente) à une prise en charge chiropratique au sein du cabinet de Chiropraxie Claire GIRARD à Montélimar en ma présence ou en dehors de ma présence (selon le cas).
Je certifie avoir l’autorité parentale sur cet enfant.
(Date et signature)

​